可用于雾化吸入的多黏菌素类药物

• 临床应用药物
  • 多黏菌素B和多黏菌素E
• 已上市制剂
  • 多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）
    • 剂型：雾化溶液剂、干粉制剂
    • 用法：吸入给药、静脉推注、滴注
  • 硫酸多黏菌素B（PMB）
    • 剂型：干粉制剂
    • 用法：静脉推注、滴注
  • 硫酸多黏菌素E（CS）
    • 剂型：干粉制剂
    • 用法：静脉推注、滴注
• 制剂选择
  • 推荐用静脉制剂替代专用制剂
  • 首选剂型：CMS
  • 超说明书用药规定

多黏菌素类药物雾化吸入治疗适用疾病及特殊人群药物选择

• 适用疾病及治疗建议
  • HAP和VAP
    • 联合雾化吸入条件
    • 推荐等级：2A级
  • 支气管扩张症或肺CF伴PA慢性感染
    • 治疗方式
    • 推荐等级：1级
  • 孕妇患者
    • 药物选择
    • 推荐等级：2A级
  • 哺乳期患者
    • 用药建议
    • 推荐等级：2A级
  • 老年患者
    • 剂量建议
    • 推荐等级：2A级
  • 儿童患者
    • 治疗建议
    • 推荐等级：2A级
  • 反复痰培养MDRAB阳性患者
    • 治疗建议
    • 推荐等级：2B级
  • 脓胸、肺脓肿患者
    • 治疗建议
    • 推荐等级：2B级
• 证据依据
  • HAP/VAP治疗证据
  • 支气管扩张症和肺CF治疗证据
  • 特殊人群用药依据

雾化吸入多黏菌素类药物治疗急性肺部感染

• 联合治疗条件
  • 致病菌为MDR革兰阴性菌
  • 体外药敏试验结果
  • 推荐等级：2A级
• 治疗方案选择
  • 联合抗菌药物静脉给药
  • 优先治疗方案
  • 不能耐受静脉给药方案
  • 不建议单独雾化吸入
  • 推荐等级：2A级
• 溶液配制与剂量
  • 成人患者
  • 儿童患者
    • 肺囊性纤维化合并肺部感染
      • 4.7 - 14.6岁，CMS单次200万IU，2次/d
      • 1 - 25.5岁，CMS单次200万IU，2次/d，用灭菌注射用水＋生理盐水各2mL配制，立即使用
      • （6.69±0.67）岁，CMS单次100万IU，2次/d，用3mL生理盐水配制
      • ＜6岁，CMS单次300万IU，2次/d
    • 多重耐药革兰阴性菌肺炎
      • ≤1岁，CMS每公斤体重12万IU，2次/d，用3mL生理盐水配制，立即使用
      • ＞1 - 16岁，CMS单次225万IU，2次/d，用3mL生理盐水配制
      • 青少年，CMS单次100 - 200万IU，2次/d，用生理盐水配制
  • 推荐等级：2A级
• 治疗疗程与停药时机
  • 疗程尚无定论
  • 停药时机考虑因素
  • 推荐等级：2B级

雾化吸入多黏菌素治疗HAP/VAP

• 治疗建议
  • MDR革兰阴性菌HAP/VAP，可静脉注射联合雾化吸入多黏菌素治疗
  • 治疗CRE、CRPA感染，可根据药敏选敏感抗菌药或MIC接近折点的非敏感药联用
  • 不推荐雾化吸入多黏菌素用于HAP/VAP预防或经验性治疗
• 证据依据
  • 吸入多黏菌素ELF浓度高、血药峰浓度低，可清气道菌，降低不良反应风险
  • 多项研究显示联合治疗疗效优于单独静脉给药

雾化吸入多黏菌素治疗结构性肺疾病合并慢性肺部感染

• 推荐意见
  • 中重度支气管扩张合并慢性PA感染，满足三条件可雾化吸入多黏菌素治疗
  • 通常单独用药，疗程不少于3 - 6个月，长期治疗间歇给药，定期评估，频繁加重可联合口服药
  • 新发PA感染根除治疗，完成强化治疗且致病菌敏感，可单独雾化吸入巩固3个月
  • 日剂量、溶液配制及雾化器选择同急性肺部感染
• 证据依据
  • 长期吸入抗菌药可改善支气管扩张合并慢性PA感染患者情况，指南建议长期治疗
  • 根除治疗可改善支气管扩张症新发PA感染患者情况，指南建议进行根除治疗

雾化吸入多黏菌素前气道管理措施

• 推荐意见
  • 无人工气道清洁口腔，有人工气道按需吸痰
  • 高危患者用药前雾化吸入激素联合β2受体激动剂预防气道痉挛
  • 机械通气患者雾化前不关闭加热湿化器
• 证据依据
  • 无人工气道清洁口腔可清除分泌物和残渣，有人工气道按需吸痰
  • 多黏菌素雾化可能致气道痉挛，激素联合β2受体激动剂可预防
  • 不关闭加热湿化器可增加药物投送量，降低气管导管堵塞风险

多黏菌素类药物雾化装置的选择

• 首选振动筛孔雾化器，无则选射流雾化器，优选呼吸增强型或呼吸驱动射流雾化器（2A级）
• 有条件单位用雾化器排气回路过滤器或无排气雾化器（2A级）

机械通气患者雾化器连接及呼吸机参数调节

• 用配备雾化功能的呼吸机，避免额外气源（2B级）
• 采用压力／辅助控制或容量／控制型通气
• 不建议增加潮气量或延长吸气暂停时间提高药物沉降率（2A级）

雾化吸入多黏菌素类药物的不良反应及对策

• 口咽部刺激症状：降低配置浓度，雾化后及时漱口（2B级）
• 咳喘症状：联合吸入糖皮质激素及支气管舒张剂，气道痉挛时停吸，必要时全身给药（2B级）
• 过敏性休克等超敏反应：停吸，给予肾上腺素等血管活性药物，呼吸衰竭时氧疗和呼吸支持（2B级）

多黏菌素类药物雾化吸入诱导耐药问题

• 短期（＜20d）、高剂量（400mg，1次／8h）雾化吸入CMS（2B级）
• 长期使用：间隙给药或与其他抗菌药物轮换使用（2B级）

雾化吸入多黏菌素血药浓度监测

• 推荐意见
  • 单用雾化吸入治疗，一般无需监测血药浓度
  • 雾化联合静脉给药治疗，需监测血药浓度
• 证据依据
  • 雾化吸入可提高肺部药物暴露，不增加血浆浓度和全身毒性
  • 联合治疗时需监测静脉给药后的峰、谷血药浓度以调整方案

雾化吸入多黏菌素感染靶部位药物浓度监测

• 推荐意见
  • 有条件时，可对可BAL患者进行ELF - TDM，药物浓度应高于病原菌MIC值
• 证据依据
  • ELF是肺部感染常见部位，ELF浓度可预测疗效
  • ELF浓度受多种因素影响，目前无明确靶值，浓度应高于MIC
  • 可结合PK参数和病原菌MIC优化给药方案